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2020年，超過1萬億元“躺在”全國個人醫(yī)保賬戶中分毫未動。但伴隨國內(nèi)老齡化、發(fā)展不均衡等問題日益凸顯，醫(yī)保制度改革勢在必行。4月22日，中國政府網(wǎng)公布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機制的指導(dǎo)意見》，個人賬戶迎來職工醫(yī)保建立后的首次重大改革。

至此，國內(nèi)醫(yī)保長達(dá)23年的社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合模式即將落幕，三年過渡期后將迎來門診共濟(jì)時代。

據(jù)了解，醫(yī)保賬戶一般分為個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶兩個部分，個人賬戶管看小病、買藥品，管小錢;統(tǒng)籌賬戶看大病、包住院，管大錢。而個人賬戶里的基金來源分為兩部分：個人所繳醫(yī)保費用以及單位所繳醫(yī)保費用。新規(guī)施行后，單位所繳醫(yī)保費用將不再劃入個人賬戶，而是被劃入統(tǒng)籌賬戶。

“減少了的部分并不意味著你的保障會損失，而是放到了共濟(jì)保障的大池子里，形成了新的保障機制。這個新的保障機制總體上基金平衡轉(zhuǎn)移，保障效能顯著放大。”國家醫(yī)保局待遇保障司負(fù)責(zé)人樊衛(wèi)東解釋稱。

值得注意的是，新規(guī)實施后，個人醫(yī)保還將實現(xiàn)報銷全家的醫(yī)療費用。新規(guī)指出，個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

不過，對于如何識別是一家人等使用細(xì)則，新規(guī)并未給出具體規(guī)定，而是要求各省政府根據(jù)具體情況，在2021年12月底前出臺實施辦法。

除了家庭共濟(jì)之外，門診費用也納入了個人賬戶的支付范圍。“原來統(tǒng)籌基金只管住院，個人賬戶管門診，導(dǎo)致老百姓但凡要報銷就得去住院。現(xiàn)在門診也同樣可以報銷，不需要去住院了。”國家醫(yī)保局副局長陳金甫指出，此舉一方面節(jié)省了基金支出，一方面保證醫(yī)療資源的合理使用。

“改革落地之后，門診保障機制全部實施的時候，我們初步估算，這一項制度可以為退休人員減輕門診費用負(fù)擔(dān)將近1000億元。”樊衛(wèi)東表示。

此次新規(guī)還對醫(yī)保賬戶在零售藥店買藥提出新措施。改革前，個人賬戶的使用渠道中，零售藥店占了較高比例。醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2020年底，全國定點醫(yī)療藥店大概39萬家，個人賬戶每年用于定點藥店的藥品費用支出超2千億元。那么個人賬戶“入賬”縮水是否會影響到零售藥店呢?

新規(guī)指出，把符合條件的零售藥店納入統(tǒng)籌基金的結(jié)算范圍。也就意味著不只個人賬戶可以在零售藥店買藥，統(tǒng)籌基金也可以用于在零售藥店買藥。“具體來講，參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診后可以憑醫(yī)療機構(gòu)開具的外配處方到藥店購藥，所發(fā)生的符合規(guī)定的費用與醫(yī)療機構(gòu)享受同等的報銷待遇。”陳金甫說。也就意味著，零售藥店的“報銷能力”不僅沒有縮小，更有擴大之勢。

此外，以后符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療務(wù)也可以納入基本醫(yī)療保障范圍。也就意味著，符合條件的線上買藥和相關(guān)醫(yī)藥服務(wù)，基金也可以按規(guī)定給予支付。陳金甫預(yù)判：“對于藥店零售業(yè)來說，將會迎來更廣闊的發(fā)展空間。”

不過，陳金甫也指出：“過去老百姓職工醫(yī)保個人賬戶的錢基本上花在藥店了，個人賬戶上欺詐騙保也多發(fā)生在藥店，大家知道居然有藥店可以買保溫杯、保健品諸如此類的商品。但是，非治療性產(chǎn)品本就不應(yīng)出現(xiàn)在醫(yī)保資金的支付范圍內(nèi)，不能因為這些違規(guī)使用醫(yī)保資金的行為原先有就要繼續(xù)延續(xù)下去。”

關(guān)鍵詞： 個人賬戶 報銷全家 醫(yī)保門診